Te Contei, não ? - Ataque contra o câncer

Equipes integradas por especialistas de diversas áreas e novas drogas que impedem o crescimento dos tumores elevam as chances de cura a um patamar inédito. E isso só foi possível quando se descobriu que a doença é muito mais complexa do que se sabia

Mônica Tarantino e Monique Oliveira

Um dos mais formidáveis progressos registrados pela medicina nos últimos anos se deu no entendimento do que é o câncer, doença que acometerá 27 milhões de pessoas no mundo na próxima década e cerca de 619 mil brasileiros em 2025, conforme estimativas do Instituto Nacional do Câncer (Inca). O conceito mais atual a seu respeito dá conta de que ela é muito mais complexa do que se pensava e que não pode ser considerada uma só enfermidade. “São várias doenças que têm, em comum, o fato de serem um agrupamento de células similares com alterações no seu código genético”, explica o oncologista Paulo Hoff, diretor clínico do Instituto do Câncer de São Paulo (Icesp) e do Hospital Sírio-Libanês, ambos em São Paulo. “Cada tumor é diferente do outro”, enfatiza o médico.

Essa constatação – uma das mais importantes na história da luta da ciência contra a doença – está imprimindo uma revolução na maneira de combatê-la. Nos hospitais, por exemplo, as equipes responsáveis pelo atendimento ao paciente estão abrindo espaço para profissionais como biólogos moleculares, capacitados a identificar com mais precisão a natureza do tumor. Nos centros de pesquisa, integram os mesmos estudos patologistas e bioengenheiros, matemáticos e geneticistas. Nos laboratórios das indústrias farmacêuticas, a busca agora não é mais por um remédio único que, com uma cartada só, ataque vários tumores ao mesmo tempo. Procura-se hoje o contrário: drogas com o poder de atingir substâncias únicas, associadas a tumores específicos, e também medicações para agir sobre engrenagens envolvidas na proliferação das células doentes, como seu metabolismo e os tecidos ao seu redor. É assim que está se criando a nova forma de curar o câncer.

O ponto de partida para as transformações em andamento foi a descoberta do peso da genética no surgimento e desenvolvimento da doença. Sabia-se que os genes tinham influência, mas só depois da divulgação dos resultados do genoma humano, em 2003, ficou claro que eles são mais decisivos do que se supunha. Por vários motivos. O primeiro: há uma quantidade impressionante de genes sendo associados a diferentes tumores. Essas informações estão permitindo, por exemplo, o estabelecimento de programas de prevenção mais focados e eficazes. No Brasil, há um ótimo exemplo disso. A oncogeneticista Maria Isabel Achatz, do Hospital A.C. Camargo, em São Paulo, monitora 102 pacientes portadores de uma mutação no gene TP53. É o maior grupo do mundo em acompanhamento em um único centro médico. A alteração deixa os indivíduos mais predispostos a ter alguns tipos de tumores ao longo da vida. “São pessoas que precisam de acompanhamento para que a doença seja detectada no início”, diz a especialista. Desse modo, podem ser tratadas de forma menos agressiva e com maiores chances de cura.

O maior conhecimento genético está levando também à criação de exames reveladores. Na Alemanha, o teste BreastNextTM avalia 14 genes relacionados aos cânceres de mama e ovário. Outros investigam uma gama maior de genes para tumor colorretal e há opções com o poder de ler em média 35 mil genes, indicando alterações associadas à enfermidade e outras com interpretação ainda desconhecida para a medicina.

A detecção de indivíduos com maior risco promove a disseminação do aconselhamento genético. Nos principais centros de tratamento do mundo, já existem serviços destinados a orientar pacientes sobre suas chances de realmente desenvolver a enfermidade por causa de genes mutados. Por aqui, há opções em universidades e hospitais de referência. Para expandir esse alcance, oncogeneticistas criaram a Rede Nacional de Câncer Familial (hereditário). A entidade está avaliando os custos da aplicação na rede pública de testes genéticos para rastrear a predisposição a 12 tipos. “Queremos capacitar hospitais e serviços para ter geneticistas que atendam pacientes com história familiar de câncer”, diz Marisa Breitenbach, coordenadora de pesquisa do Inca.

Decifrar qual gene está vinculado a que tumor também abriu a porta para que a ciência começasse a identificar as consequências dessas associações. Que proteínas são fabricadas – ou deixam de ser liberadas – por causa da influência genética? Cada resposta obtida torna mais fácil arquitetar remédios capazes de solucionar os problemas criados pelos genes. Um dos mais novos dessa categoria é o crizotinibe (Pfizer), indicado para combater um tipo raro de tumor de pulmão (não pequenas células – NSCLC) porque corrige um desequilíbrio causado por alterações provocadas pela mistura de genes batizada de EML4-ALK, associada ao tumor. O medicamento está em uso na Europa e nos Estados Unidos e no Brasil aguarda liberação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Na mesma linha há o pertuzumabe e o trastuzumabe-entansina (Roche), para tratar o câncer de mama metastático em mulheres que apresentam mutação no gene HER2 (também esperam liberação pela Anvisa), e o olaparibe (AstraZeneca), em fase final de pesquisa contra o tumor de ovário.

Outro resultado igualmente importante do aprofundamento das informações sobre câncer e DNA é a constatação de que o perfil genético do tumor é determinante para o tratamento. Hoje, tão fundamental quanto saber o órgão atingido é conhecer as mutações genéticas às quais ele está vinculado. Além disso, contam as características de DNA de cada paciente e como elas influenciam a resposta à terapia. Um remédio pode funcionar para um, e não para outro, mesmo que os dois apresentem tumores iguais. “Quanto mais específica a droga, mais específico é o paciente que irá recebê-la”, diz Luiz Fernando Reis, diretor de pesquisa do Hospital Sírio-Libanês. Cientes do desafio, os pesquisadores investem no desenvolvimento de testes para distinguir quem realmente irá se beneficiar da droga em questão. Atualmente, há exames do gênero para medicações contra tumor de mama, pulmão, melanoma, rins, colorretal e certos tumores do sistema nervoso central. Fora do Brasil há maior variedade relacionada a remédios ainda não aprovados aqui.

O enfrentamento mais abrangente do câncer foi fortalecido ainda após a identificação de novos fatores relacionados ao crescimento das células doentes. O chamado microambiente tumoral é um deles. Trata-se da avaliação das características do tecido ao redor do tumor para saber em que medida ele estimula sua evolução. “A estratégia é modificar o contexto no qual as células tumorais estão inseridas”, afirmou à ISTOÉ Mina Bissell, chefe da divisão de ciência do Laboratório Nacional Lawrence Berkeley, dos Estados Unidos, uma das mais renomadas pesquisadoras de câncer de mama do mundo. Um dos primeiros remédios a agir no microambiente tumoral foi o regorafenibe (Bayer). Nos EUA, foi autorizado para o tratamento do câncer de cólon.

Uma condição que também facilita a proliferação das células doentes é seu metabolismo diferenciado. Para se multiplicar sem freio, elas acabam se valendo de um estoque fenomenal de glicose, o combustível usado normalmente por toda célula para funcionar. E também recorrem a substâncias das quais extraem energia como o aminoácido glutamina. Grupos de pesquisadores estão trabalhando para encontrar meios de impedir a utilização das duas substâncias – glicose e glutamina – pelas células tumorais.

Exploram-se ainda os aspectos ligados à imunidade. A proposta é fazer com que mecanismos normais do sistema imunológico aprendam a reconhecer a célula doente, o que não ocorre normalmente no câncer. Um dos medicamentos em uso no País, o ipilimumabe (Bristol-Myers Squibb), combate o melanoma, o mais agressivo dos cânceres de pele, por essa via. “A tendência é dar remédios que curem, sem a necessidade de cirurgias e mutilações”, afirma Antonio Carlos Buzaid, chefe do Centro Avançado de Oncologia do Hospital São José, em São Paulo.

Uma das linhas mais recentes em pesquisa investiga o que os pesquisadores chamam de “assinatura” do tumor. Descobriu-se que as células tumorais despejam na corrente sanguínea fragmentos de seu próprio material genético (o DNA tumoral). Esse material, acreditam os cientistas, pode servir como indicativo de várias situações. Uma delas é apontar se o tratamento está fazendo efeito. Outra seria auxiliar no diagnóstico extremamente precoce da doença, em um estágio que até hoje a medicina não foi capaz de atingir.

Toda essa complexidade que caracteriza a doença está desencadeando o surgimento de um esquema de trabalho interdisciplinar no qual os oncologistas e cirurgiões trabalham cada vez mais integrados a equipes compostas também por oncogeneticistas, patologistas e bioquímicos. O grupo maneja informações fundamentais para determinar qual será o roteiro da terapia de cada paciente. O papel de cada membro do timetambém ganha contornos mais atuais. “Antes fazíamos o diagnóstico para conhecer as características do tumor e seu estágio. Agora, procuramos genes que ajudam a definir os medicamentos que serão dados”, diz Isabela Cunha, responsável pelo Departamento de Patologia Molecular aplicada ao diagnóstico do Hospital A. C. Camargo.

E cresce a aproximação entre os médicos e os cientistas que estão no laboratório. “A troca de informações e sua aplicação no tratamento são cada vez mais essenciais”, diz o biólogo e bioquímico Emmanuel Dias-Netto, do Centro Internacional de Pesquisa do hospital paulista. No cotidiano, Dias-Netto, que participou dos principais estudos internacionais do genoma, é peça-chave na discussão de casos intrincados de cânceres hereditários. Em seu laboratório, há máquinas que sequenciam o genoma inteiro de um tumor ou do paciente em um dia. Mas é um recurso ainda usado em caráter experimental e reservado a raros casos.

A nova dinâmica já se reflete em mudanças na estrutura física dos principais hospitais. No Hospital do Câncer de Barretos, no interior de São Paulo, foram abolidos os consultórios individuais para ver pacientes. No dia destinado ao atendimento dos doentes com tumores de cabeça e pescoço, por exemplo, os especialistas dessa área ficam em uma sala coletiva onde se consultam mutuamente sobre os casos. Lá estão oncologistas clínicos, cirurgiões, radioterapeutas, especialistas em quimioterapia. Na hora de examinar alguém, vão a um consultório onde são aguardados pelos pacientes e por seus prontuários. Para o mesmo andar destinado a esse ambulatório também foi remanejado o serviço de odontologia. “Isso agiliza o atendimento e permite que ele seja mais completo”, diz Vinícius Vasquez, diretor clínico do Hospital de Barretos. O modelo foi adaptado do hospital MD Anderson, nos EUA.

Ver-se diante do fato de que o câncer não pode ser tratado com uma só receita também obrigou a medicina a tornar mais maleável a sua definição de cura da doença. Segundo o conceito clássico, podia se dizer curada a pessoa que estivesse cinco anos sem a enfermidade. Hoje, com o conhecimento a respeito das peculiaridades de cada tumor, isso não é mais aplicável a todos os casos. “Em cânceres de estômago e pulmão, que são muito agressivos, é possível falar em cura quando a doença não se manifesta depois de cinco anos após o tratamento. Mas para alguns tipos de câncer de mama esse prazo é maior”, diz Rafael Kalics, diretor do Instituto Oncoguia, entidade de apoio aos pacientes.

Apesar das diferenças, é incontestável que a medicina alcançou um patamar histórico de vitória. Segundo o Instituto Nacional de Saúde dos EUA, há 38 anos, naquele país, metade das pessoas com câncer era curada. Hoje, são 68%. Entre as crianças, a taxa média de cura era de 62%. Atualmente, está em 81%. Nos casos de tumor de tireoide flagrados no começo, as estatísticas americanas mostram que, após cinco anos, 99,9% dos pacientes estão livres da doença.

É sabido também que dificilmente haverá uma única fórmula que cure todos os gêneros de tumor. “O caminho será o da personalização do tratamento”, diz o oncologista Stephen Stefani, do Instituto do Câncer do Hospital Mãe de Deus, em Porto Alegre. Tudo isso graças ao avanço na compreensão da enfermidade. “E quanto mais estudarmos de que forma as células envelhecem, mais saberemos sobre a doença”, garantiu à ISTOÉ Phillip Sharp, prêmio Nobel de Medicina em 1993 e hoje diretor do Laboratório de Estudos do Câncer do Massachusetts Institute of Technology, nos Estados Unidos.

 

Fontes: Laboratórios Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim do Brasil, GlaxoStmithKline, Pfizer, Eli Lilly e Roche
Fotos: Pedro Dias/ag. istoé; tininho jr./ag. istoé
Fotos: Pedro Dias/ag. istoé; roberval a. oliveira/foto central; Kelsen Fernandes
Fotos: João Castellano/Ag. Istoé; pedro dias/ ag. istoé

 

REvista Isto É / Maio de 2013